01

摘要

阿尔茨海默病是最常见的导致认知障碍的神经退行性疾病，其病程隐匿、早期识别困难，随着疾病修饰疗法的发展，对于阿尔茨海默病早期精准诊断的需求越来越紧迫。阿尔茨海默病体液标志物是指在体液样本中检测到的与疾病密切相关的生物分子，可用于阿尔茨海默病的筛查、诊断、分期、疾病进展预测和临床试验，在临床实践中发挥着越来越关键的作用。本指南系统检索和评价了阿尔茨海默病的体液标志物，提出了体液采集和处理的标准化操作流程，细化了不同类型体液标志物在疾病筛查、诊断、分期、预测疾病进展以及临床试验等场景中的应用规范，并制订24条推荐意见。本指南的发布旨在规范体液标志物在临床实践中的应用，推进阿尔茨海默病体液标志物的研究。

02

AD体液标志物的分类

AD体液标志物可以根据应用目的、体液类型、病理机制关联特点等方式进行分类。根据应用目的分类，AD体液标志物可分为筛查、诊断、分期、预测疾病预后和临床试验等标志物。其中，AD筛查标志物指在社区人群中用于筛查患病风险的标志物，筛查患病风险高的阳性人群需要进一步确诊；AD诊断标志物指在有症状的MCI或痴呆患者中用于确诊疾病的标志物。后文将根据标志物应用场景详细描述。

1. 根据体液类型分类

标志物可以分为CSF、血液、尿液、唾液、泪液等。CSF标志物能够直接反映中枢神经系统的病理生理改变，具有较高的特异度和灵敏度，已在临床上用于AD诊断。然而，CSF的采集需要由专科医师结合适应证及禁忌证进行腰椎穿刺术，不适用于社区筛查。相比之下，血液标志物采集便捷，适用于AD的大规模筛查和长期监测，对于AD的早筛、早诊、随访具有重大的意义。然而，血液标志物浓度变化可能受到血脑屏障的通透性以及全身生理状态变化的影响，标志物在血液中的浓度也显著低于CSF，因此血液标志物对检测技术的要求较高。此外，针对尿液、唾液、泪液等体液样本的AD标志物研究也日益增多，但其特异性和敏感性存在不足，且易受到生理变化的干扰，需要进一步研究和临床验证。

2. 根据病理机制分类

近年来AD体液标志物在核心标志物之外不断拓展，涵盖了神经退行性变、胶质细胞激活、炎症、脂质、氧化应激等标志物。2023年AD协会国际会议(Alzheimer′s AssociationInternational Conference,AAIC)发布了阿尔茨海默病协会制订的AD修订版诊断标准征求意见稿(https://aaic.alz.org/diagnostic‑criteria.asp)，将AD生物标志物分为AD核心标志物、非特异性AD病理生理标志物及非AD共病理标志物。AD核心体液标志物指AD特异性的Aβ病理和tau病理标志物，包括Aβ42和磷酸化tau(phosphorylated‑tau,p‑tau)蛋白，其特征变化模式为Aβ42降低、Aβ42与Aβ40的比值(Aβ42/40)降低和p‑tau升高，反映了AD淀粉样蛋白沉积和tau蛋白过度磷酸化的特征性病理机制。非特异性AD病理生理标志物包括神经丝轻链蛋白(neurofilament light chain,NfL)、胶质纤维酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein,GFAP)、总tau(total‑tau,t‑tau)蛋白等标志物，反映了参与AD发生发展的非特异性病理生理过程。非AD共病理标志物包括血管性脑损伤标志物和α‑突触核蛋白标志物等。

03

体液采集盒处理的标准化操作流程

AD体液标志物广泛应用面临的主要挑战之一是标志物的不稳定性。例如，CSF和血液中的Aβ42易于黏附和聚集，而p‑tau则易受温度等环境因素影响，导致标志物浓度在样本处理和检测过程中容易发生变化。当前全自动化体液标志物检测技术的发展已经在一定程度上减少了检测环节中的不可控因素对结果的影响，但样本采集和前期处理过程仍然对标志物浓度产生显著干扰，进而影响统一诊断界值的确定。本指南基于国际共识及相关研究，对CSF和血液样本的标准化操作流程推荐如下(表 2~4)。需指出的是，多数温度和时间相关操作推荐仅基于对Aβ浓度的观察，缺乏对p‑tau浓度及标志物诊断性能的相关研究，尤其是温度或保存时间等相关操作。因此，相关推荐仍有待进一步验证及更新。

表2 阿尔茨海默病脑脊液样本的分析前标准化操作流程

表3 阿尔茨海默病血浆样本的分析前标准化操作流程

表4 阿尔茨海默病血清样本的分析前标准化操作流程

04

体液标志物应用于AD筛查、诊断和分期

（一）CSF标志物用于AD诊断

CSF核心标志物是研究最早和最为深入的AD体液标志物。

推荐意见 1：推荐CSF检查为拟诊AD的常规检查。（专家共识）

推荐意见 2：CSF Aβ42水平可用于诊断AD。（1A）

推荐意见 3：可使用多种CSF标志物联合用于AD诊断，诊断性能优于单个CSF标志物。CSF Aβ42/40比值、Aβ42/p‑tau181比值诊断AD的性能优于Aβ42。（1A）

推荐意见 4：CSF Aβ42/38比值可用于诊断AD，诊断性能优于Aβ42。（2B）

推荐意见 5：CSF p‑tau181、p‑tau217、p‑tau231、p‑tau217%可用于诊断AD。（1A）

推荐意见 6：CSF NfL、GFAP等非AD特异性标志物提示脑内神经变性或炎症等病理改变，反映AD病程进展严重程度，不能单独用于诊断AD。（1A）

（二）CSF标志物用于AD筛查

用于AD筛查的标志物主要包括AD核心标志物及标志物组合。

推荐意见 7：CSF Aβ42、Aβ42/40比值、Aβ42/p‑tau181、Aβ42/t‑tau和p‑tau水平在AD临床前期出现变化，可以用于AD高危人群的早期筛查。（1A）

推荐意见 8：CSF样本需要通过腰椎穿刺术采集，不适用于大规模社区筛查。（专家共识）

（三）血液标志物用于AD诊断

相对于CSF，血液生物标志物具有采集方便、适合大规模筛查和长期监测等优势，因而近年来受到越来越广泛的关注。

推荐意见 9：可谨慎使用基于高灵敏度检测方法的血液生物标志物辅助诊断AD，但结果应尽可能由CSF检测或PET成像进一步证实。（专家共识）

推荐意见 10：单独的血浆Aβ42、Aβ42/40比值、p‑tau181、p‑tau217，以及血浆Aβ42/40比值联合p‑tau181或p‑tau217可以用于诊断AD。（1B）

推荐意见 11：血液标志物与AD危险因素、年龄、性别、APOE基因型和神经心理测评等临床信息联合使用，有助于提高AD的诊断性能，但具有边缘效应。（2B）

（四）血液标志物用于AD筛查

用于AD筛查的血液标志物主要包括AD核心标志物及其组合。血浆 p‑tau181 可以在社区中用于筛查AD患者。在社区队列中，血浆 p‑tau181可以将AD患者与认知正常老年人区分开来（AUC=0.84），但不能区分AD患者和MCI患者（AUC=0.55）。血浆p‑tau181水平在Aβ‑PET阳性且tau‑PET阴性的无症状者（Braak阶段0）中已显著上升，可用于AD早期筛查。

推荐意见 12：血浆Aβ42/40比值、p‑tau181、p‑tau217可以用于筛查AD患者。（1B）

推荐意见 13：血浆GFAP、NfL可以用于筛查痴呆高风险人群，但不具有AD特异性。（1B）

（五）体液标志物用于AD分期

推荐意见 14：CSF Aβ42/40比值、Aβ42、p‑tau和t‑tau可以用于ATN分期。（1A）

推荐意见 15：CSF和血浆Aβ42/40比值 、p‑tau217、p‑tau231和 p‑tau181是AD初始期标志物，CSF和血浆p‑tau205是AD早期标志物，CSF MTBR‑243是AD中期标志物，CSF非磷酸化tau是AD晚期标志物。（1A）

推荐意见 16：CSF和血浆 p‑tau217可以单独用于AD病理分期。（2B）

05

体液标志物应用于预测疾病进展

AD标志物水平可以预测疾病进展，定期检测体液标志物可以跟踪AD患者的病情进展程度。

推荐意见17：CSF Aβ42/40比值对于10年及以上发生AD源性认知障碍的风险具有一定的预测价值，p‑tau可用于评估10年内发生认知障碍的风险，而Aβ42/p‑tau 比值可以评估近期风险和远期风险。（2B）

推荐意见 18：血浆p‑tau181、p‑tau217、Aβ42/40比值可以预测AD进展风险。（1B）

推荐意见 19：血液miRNA标志物组合可以用于预测AD进展。（2B）

06

体液标志物应用于临床试验

推荐意见20：CSF标志物可用于评估患者是否为试验药物的潜在受益者。（1A）

推荐意见 21：血液标志物可用于临床受试者入组预筛查，排除存在AD病理可能性较小的患者。（1A）

推荐意见 22：体液标志物不应作为关键试验的主要终点，但可以作为临床试验中决策的参考依据，根据试验数据灵活调整研究设计。（专家共识）

推荐意见 23：CSF标志物可用于疗效评估及病情监测。（2B）

07

其他体液标志物研发现状

唾液、泪液和尿液作为潜在AD生物标志物的研究受到越来越多的关注。这些体液的采集相比于CSF和血液更为简单、无创，在大规模筛查中具有潜在的推广价值，但相关研究仍处于早期探索阶段。

在唾液方面，研究发现不同队列中Aβ和p‑tau等核心标志物在唾液中的含量存在差异，但现阶段尚无法作为AD诊断的可靠生物标志物。

在泪液方面，一种真核细胞翻译起始因子（eukaryotic translation initiation factor4E， eIF4E）和miRNA等也可能作为AD的生物标志物，但由于可获得的泪液量较少，其对AD的诊断价值仍需进一步验证。

在尿液方面，甲醛代谢异常是年龄相关认知障碍的重要特征之一，尿液中的甲醛和甲酸升高是潜在的AD生物标志物。AD相关神经丝蛋白（AD7c‑NTP）是AD患者大脑中过表达的一种 cDNA，其在尿液中的水平与 AD的病程呈现正相关趋势，但其具体的分界值尚需进一步研究确定。目前已有AD7c‑NTP检测试剂盒获得国家药品监督管理局批准，用于AD临床早期筛查以及AD高风险人群的筛查。

08

展望

随着全球深度老龄化趋势的不断加剧，AD早期筛查、早期诊断以及有效治疗的需求日益迫切，对筛查和诊断方法的便捷性和准确性的要求不断提高。目前，CSF AD核心标志物已逐步推广到专业医疗机构，尤其是三级医院中，成为临床实践的重要依据。血液标志物则有望在近年成为AD大规模筛查和预测疾病风险的关键工具，普及应用至社区医疗中心等基层医疗机构。需要强调的是，生物标志物反映的是脑内的病理状态，AD诊断不能仅基于生物标志物，还需结合临床证据，如病史、查体、神经心理评估以及共病情况等综合判断。

随着AD体液标志物的研究不断深入和检测技术的进步，体液标志物在 AD中的应用将更加广泛和精准。未来的应用场景可能包括：在社区记忆门诊中实施血液标志物检测，结合神经心理测评、年龄、APOE基因型等资料进行 AD风险筛查，排除低风险人群；然后将中高风险人群转诊至认知中心，通过CSF标志物检测和PET检查等进行进一步确诊。体液标志物应用结合分级诊疗，有助于早期识别AD、降低医疗成本，早期干预以改善患者预后。