编啊辑：许应星 青岛大学附属医院

视频导读

人工髋关节置换术（THA）是目前最为成熟，也是疗效最为确切的人工关节技术，已在各级医院广泛开展。但是由于假体设计和技术掌握等方面的不足，使得一部分患者不得不接受翻修手术来解决THA术后的各种临床问题。随着手术的日积月累，THA术后的翻修逐渐迎来第一波高峰。因此，THA翻修术已成为关节外科医生必需掌握的一项手术技能。本视频为您带来一则规范的THA翻修手术病例，术中采用Jumbo cup处理髋臼侧Ⅱc型骨缺损，同时采用扩大转子截骨术（ETO）取出股骨侧骨水泥。操作详细规范，讲解要点十足，让您充分掌握THA翻修术的各种原则和技巧。

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视频重点

一、手术适应证

无菌性松动、感染、反复脱位、伴有假体松动的假体周围骨折、假体断裂、髋臼内衬严重磨损、进行性骨溶解、双下肢严重不等长。

二、手术禁忌证

严重的内科并发症使手术面临高风险、持续或反复的顽固性髋关节感染、髋关节周围软组织广泛受损以及严重骨质缺损，翻修已经不可能恢复功能。

三、病例介绍

患者，女性，70岁。

主诉：右髋关节疼痛1年，加重伴活动受限半年。

手术史：10年前因右侧发育性髋关节发育不良，髋关节炎，行骨水泥型右侧全髋关节置换术。

术前炎性指标：CRP、血沉、IL-6均在正常范围内。

专科查体：视：跛行步态，右下肢短缩2cm，右髋可见长约25cm手术瘢痕，周围皮肤无红肿，无下肢血管畸形。触：双下肢皮肤感觉及血运良好，足背动脉搏动可及，右侧腹股沟中点压痛。动：“4”字试验阳性，股骨滚动试验阳性。股四头肌肌力Ⅴ级，外展肌肌力Ⅴ级，肌张力正常。膝、跟腱反射正常。量：髋关节活动度：（屈）80°-（伸）0°；（内收）15°-（外展）25°；（内旋）20°-（外旋）10°。髋关节Harris评分：右侧36分，左侧90分。

影像学检查：术前X线片提示右侧人工髋关节置换术后改变，髋臼假体松动。

诊断：右髋关节置换术后；无菌性松动。

四、术前准备

完善常规术前检查，排除手术禁忌。同时结合影像学资料，评估骨缺损的类型以及假体松动的情况，并进行详细的模板测量，评估下肢长度，并帮助选择正确的假体型号、长度、颈长和偏距。此外，还需准备好假体及骨水泥取出器械，准备扩大转子截骨（ETO）所需的器械及钢丝捆绑带等。

五、手术操作

手术显露：沿原切口逐层切开，然后紧贴粗隆分离软组织，并松解臀大肌粗隆止点。切开关节囊，留取关节液培养，关节液检查内容包括关节液常规（白细胞计数、分类）、白细胞酯酶试纸检测，微生物培养（需氧和厌氧）。

注意：在翻修手术中切口要足够长，避免因暴露不充分出现并发症。

切除瘢痕组织：削薄并切除假体周围多余的瘢痕组织，常规行髋关节后脱位，并给予剥离股方肌与股外侧肌，去除围绕在假体与骨周围的瘢痕。

取出股骨假体：用骨刀去除假体近端周围的覆盖骨，使假体颈领充分显露，再用薄骨刀将假体与骨水泥界面进行分离。然后采用股骨假体专用工具取出假体，本病例采用音叉很容易就将假体取出。

取出髋臼假体：去除髋臼周围的瘢痕组织，显露整个髋臼缘，取出已松动的全聚乙烯臼杯。然后用刮勺刮除纤维膜，充分显露骨床，评估残余骨量。根据髋臼内侧壁、前后壁及臼顶的骨缺损程度以及髋关节中心上移程度确定骨缺损分型。本病例髋臼骨缺损分型为：Paprosky ⅡC型。

髋臼制备：磨锉髋臼，磨锉过程中要注意保留骨量，过多的磨削会累及髋臼边缘造成节段型缺损。本病例起初用65mm髋臼锉测试稳定性不佳，然后使用67mm髋臼锉，边磨锉边观察其与宿主骨的关系，然后进行反锉压实。测试髋臼锉稳定性好，如果仍怀疑其稳定性，可使用髋臼假体试模再次评估其稳定性。

安装髋臼假体：给予脉冲冲洗后，依次进行68mm Pinnacle-Gription髋臼假体的安装、钻孔、拧入螺钉和安装聚乙烯衬垫。

注意：①臼杯前倾可适当妥协，以尽可能使臼杯与宿主骨充分接触，本病例假体与宿主骨接触面积为60%。②打入髋臼假体时，动作要轻柔，避免因暴力出现骨折。③螺钉固定时，尽量使用多个螺钉将髋臼杯固定到宿主骨上以提供整个结构的稳定性。

骨水泥取出工具：取出骨水泥通常非常困难，需要的工具包括：①手动器械：骨水泥分离刀、骨水泥钩等；②动力器械：高速磨钻、带攻丝锥的长钻等；③特殊器械：超声骨水泥取出系统（OSCAR系统和UltraDrive系统）、节段取出系统等。

股骨侧制备（扩大转子截骨）：取出近端骨水泥后，给予纵向劈裂髓腔内骨水泥，并尝试取出。本病例由于远端骨水泥清除困难，遂决定行扩大转子截骨（ETO），具体操作如下：

①给予向股骨远端延长切口，直至预计截骨处远端。显露股外侧肌后缘，在股骨粗线稍外侧纵行标记截骨线，验证远端截骨平面。

②用摆锯按照截骨线锯开股骨后方皮质，在预定平面横向分离侧方皮质。用骨刀穿透前侧皮质，并将截骨块向前方掀开，直视下清除残留骨水泥。

注意：如果有超声骨水泥刀，髓腔水泥的取出将会很容易，所以推荐使用超声骨水泥取出工具。

安装股骨假体：

①充分冲洗后给予股骨髓腔扩髓、预绑钢丝，然后安装股骨假体（MP）远端，安装MP假体近端试模。

②根据臼杯前倾，调整股骨前倾，使联合前倾角在安全范围内。安装标准股骨头试模，并尝试复位，但是复位困难。遂给予依次组装不同尺寸的假体试模并进行复位，以确定合适的下肢长度、稳定性和偏距。

③假体大小确定后，仔细确认合适的股骨前倾角（参考髋臼杯的前倾角，使联合前倾角在安全范围内），然后安装标准股骨头试模并进行复位，检查髋关节稳定性和下肢长度。

④给予多重钢丝、钛缆捆扎修复截骨块。取下试模，安装陶瓷股骨头，复位后再次检查髋关节稳定性和下肢长度。

冲洗缝合：以稀释的碘伏溶液冲洗伤口，放置引流管，逐层关闭切口。

六、术后处理及复查

术后麻醉苏醒时立刻保持髋关节外展15；

踝泵、抗血栓弹力泵、抗凝药、弹力袜预防下肢血栓形成；

术后抗生素：万古霉素+头孢曲松静脉滴注；

多模式镇痛：镇痛药物（普瑞巴林75mg 2/日，曲马多 100mg 3/日，塞来昔布 0.2g 2/日）、PCA、冰敷；

卧床3月后下地，逐步增加负重；

术后活动：髋关节避免屈曲、内收内旋，屈曲不得大于90，两腿避免交叉。

小结

骨缺损的处理和水泥假体的取出一直是THA翻修术所面临的主要挑战，不仅需要处理严重丢失的骨量，亦需要恢复关节的正常力线和稳定。因此，术前我们应该充分评估骨缺损的类型，制定合理的重建方案。并通过详细的模板测量，初步预判假体的型号和大小。尤为关键的是，假体和骨水泥专用取出工具的使用是确保手术顺利进行的有力保障。

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