单位：首都医科大学全科医学与继续教育学院丰台区方庄社区卫生服务中心全科门诊

本文刊于：中华全科医师杂志, 2017,16(12) : 969-972

摘要

沟通能力是全科医生必备的基本要求，全科医生沟通能力的不断改进是提高全科医疗服务质量的保障，而建立行之有效的评价体系是保证全科医生医患沟通能力培养质量的重要环节。文章对国内外全科医疗中常用的医患沟通评价量表的应用及研究进展进行综述，旨在为探讨符合我国文化背景的全科医生与患者沟通情况评价工具的相关研究提供参考。

医患沟通不仅是信息的交流与沟通，也是一种情感传递和行为调节，是建立良好医患关系的重要手段。英国皇家全科医学学会提出的12个全科医生岗位胜任力(RCGP competencies)中第1项即为沟通与接诊技能[1]，可见一名优秀的医生除了需要有扎实的临床技能、具有对患者的关爱之心外，更重要的是学会与患者沟通。全科医生作为医疗保健系统的"守门人"，医患沟通能力的培养应引起高度重视。本文对国内和国外全科医疗中常用的医患沟通评价量表进行系统梳理，以期对我国全科医疗中医患沟通的研究起到一定的借鉴作用。

一、国外全科医疗中医患沟通评价工具研究应用现状

根据评价主体不同，将分别从第三方评价、患者评价和自我评价三方面及相应的评价工具进行阐述。

1．基于第三方评价的医患沟通评价工具：

第三方评价通常是通过同行对被评估者的医患沟通行为进行观察评价，对于被评估者的专业知识和技巧有较准确的评价，具有较高的专业水平，但也有相对的主观性。在全科医疗中常用的基于第三方评价的医患沟通评价工具有6种，多用于学校或医疗机构对医学生或医务人员医患沟通能力的考评。

(1)SEGUE量表(Set Elicit Give Understand End framework，SEGUE framework)：

2001年美国西北医科大学Makoul[2]研究制定了SEGUE量表，包含沟通内容和沟通技能两方面，描述了一系列与医疗效果有关的医生行为与技巧，为诊疗流程提供一种高效而实用的架构，有利于全科医生开展临床工作。量表共5个维度，25个条目。5个维度即SEGUE这5个首字母，代表了全科医生问诊的整个流程：set the stage(S，准备)，elicit information(E，信息收集)，give information(G，信息给予)，understand the patient′s perspective(U，理解患者)，end the encounter(E，结束问诊)。克朗巴赫系数为0.90[3]。SEGUE与American Board of Internal Medicine量表的效标效度为0.49[2]。但SEGUE量表评分细则不够清晰详尽，研究人员间评分差异较大。

(2)卡尔加里－剑桥指南(Calgary－Cambridge Guide)：

1996年加拿大Calgary大学的Kurtz和剑桥郡Linton的全科医师Silverman共同开发了卡尔加里－剑桥指南[4,5]。该指南包括7个维度，18个二级条目，71个三级条目。7个维度分别为：采集病史、谈话有条理、建立友好的关系、解释病情和治疗计划、结束谈话、回答问题。许多国家将其广泛应用于各层次医学生、医生的临床沟通技能教学、评估及研究中，是国际医学教育界使用非常广泛的医患沟通技能培训和评价工具之一。指南内容丰富，评分标准难以掌握，适合高层次沟通能力的评价。2003年Kurtz等[6]将"以患者为中心的理念"融入在接诊过程中提出了增强型卡尔加里沟通指南，增强型卡尔加里－剑桥指南包括开始会面、收集信息、体格检查、解释病情及治疗计划、结束谈话5个维度。克朗巴赫系数为0.95[3]。

(3)卡拉马祖共识陈述沟通要素评价表(Kalamazoo Essential Elements Communication Checklist－Adapted，KEECC－A)：

1999年北美多家医学院及其他医学研究机构共21位专家在密西根的卡拉马祖(Kalamazoo)召开会议，研究制定了Kalamazoo沟通要素评价表(Kalamazoo Consensus Statement Essential Elements Communication Checklist)。评分标准只有很好、需要改进和没有完成三项，极大限制了观察者对被评价者沟通能力的真实反映。改良版的Kalamazoo沟通要素评价表采用李克特5级评分法，共7个维度，23项条目。7个维度分别为：建立关系、公开讨论、收集信息、了解患者期望、与患者解释病情、达成共识、就诊结束。克朗巴赫系数为0.84。KEECC－A现也可用于患者评价和医生自评，均显示具有良好的结构效度[7]。

(4)马斯特里赫特综合评价表(MAAS－Global Rating List, MG)：

1991年马斯特里赫特大学的van Thiel等[8]在Maastricht History－Taking and Advice Checklist(MAAS)[9]量表的基础上构建了马斯特里赫特综合评价表(MG)。量表采用李克特8级评分法。MG由2个子量表组成，包括基本沟通技巧评价和针对问诊的沟通技巧评价。基本沟通技巧评价量表包括探寻患者需求、情感支持、给予患者信息、总结、指导和移情性6个维度。针对问诊的沟通技巧评价量表按照就诊的步骤进行评价包括：介绍、随访咨询情况、对患者寻求帮助的反应、体检、诊断、就诊管理和就诊评价7个维度[8]。克朗巴赫系数为0.78。MG与Common Ground量表的效标效度为0.59[10]。

(5)亚利桑那州临床采集评定量表(Arizona Clinical Interview Rating Scale，ACIR)：

1976年Stillman等[11]共同开发了亚利桑那州临床面试评定量表。亚利桑那州医学院曾把该量表作为"trained mothers"进行教学和评价学生们诊疗过程中的医患沟通能力。量表采用李克特5级评分法，共6个维度，16个条目。6个维度分别为：语言组织能力、时间把控能力、陈述问题、提问技巧、患者档案整理，以及与患者关系的融洽程度。克朗巴赫系数为0.86[3]。量表结构效度较好[11]。

(6)利物浦沟通技巧评价量表(The Liverpool Communication Skills Assessment Scale, LCSAS)：

2001年英国利物浦大学医学院Humphris和Kaney[12]根据欧洲国家全科医生医疗体制背景而设计了利物浦沟通技巧评价量表。量表条目围绕沟通内容和沟通方式进行设计，每个条目都制定了详细的评分标准，评分标准的制定使得评价结果更客观、公正，使用者只需对照评价标准在适合的选项下做标记即可，亮点是增加了医生非语言沟通的评价，要求填写评估者的评语，篇幅少、通俗易懂、填写方便和易于操作，利于发现不足。量表采用李克特4级评分法，共4个维度，12个条目。4个维度分别为：基本沟通能力、尊重与同理心、提问能力和给出信息能力。克朗巴赫系数为0.79～0.86[12]。

2．基于患者评价的医患沟通评价工具：

患者评价通常是患者根据自己的感受对医生沟通行为进行评价。这是医患沟通最有意义的结果。在全科医疗中常用的基于患者评价的医患沟通评价工具有5种，整体较基于第三方评价的医患沟通评价工具条目少，通俗易懂。患者评价分真实患者评价和标准化患者(standard patient，SP)评价，常通过SP考查医学生人际沟通和交往技能；通过真实患者考查医生的医患沟通交流技能。

(1)全科医生TCom－技巧量表(Therapeutic Communications Skills of General Practitioners，TCom－skill GP Scale)：

2005年法国的Baumann等[13]开发了全科医生TCom－技巧量表，以了解患者对全科医生沟通能力的看法。量表采用李克特9级评分法，9级评分是较少采用的一种评分标层级，超出了大多数人的分辨能力。量表共15个条目，围绕"沟通什么""如何沟通"进行阐述。沟通内容包括医生对治疗方案的解释、药物的不良反应、药物选择等，沟通方法包括倾听、尊重患者、使用通俗的语言等。克朗巴赫系数为0.92，结构效度较好。

(2)PDRQ－9量表(Patient Doctor Relationship Questionnaire, 9－Item Version):

2002年荷兰学者Van der Feltz－Cornelis等[14]在Luborsky帮助联盟问卷(Helping Alliance Questionnaire of Luborsky)[15]的基础上开发了PDRQ－9量表。量表采用李克特5级评分法，共3个维度，9个条目。3个维度分别为：患者的满意度、医生的平易近人性及患者对疾病的态度。克朗巴赫系数为0.94。结构效度较好[16]。

(3)诊疗关系共情量表(The Consultation and Relational Empathy Measure，CARE)：

2003年英国格拉斯哥大学和爱丁堡大学的Stewart Mercer教授及其同事共同开发完成了诊疗关系共情量表，是英国全科医生培训考核的常用评价工具。改良版本量表采用李克特5级评分法，共4个维度，10个条目。4个维度分别为：联系和交流、整体性评价、带有理解和同情的回应、与患者分享权力和义务。量表措辞简单易懂，对不同社会阶层的患者具有普适合性，克朗巴赫系数为0.92。CARE与Reynolds Empathy Measure量表的效标效度为0.85[17]。

(4)美国内科医学会调查量表(American Board of Internal Medicine Patient Assessment for Continuous Professional Development，ABIM－PACPD)：

美国内科医学会调查量表是对医生日常沟通行为的综合评价，篇幅少、内容通俗易懂、方便填写，较适合在临床应用。该量表采用李克特6级评分法，共17个条目，其中10项条目涉及态度、问候、倾听、表示有兴趣等；另7项条目为一般人口统计学信息资料。常用于医生继续教育考核时医患沟通技能的评价。克朗巴赫系数为0.88[3]。区分效度较好，结果显示患者的健康与患者整体评分显著相关[18]。

(5)患者自我认知评价量表(Patient Perception of Patient Centeredness，PPPC)：

PPPC量表起源于加拿大，是Stewart等[19]基于医患关系的实证研究和"以患者为中心"的理论研发而来的，从患者角度出发，系统地评价医患交流过程中医生是否以患者为中心的行为，如是否鼓励患者提问及有无了解患者家庭背景等。量表采用李克特4级评分法，共3个维度，14个条目。3个维度分别为：患病经过、将患者看作一个整体和与患者观点达成一致。克朗巴赫系数为0.86[3]。量表与Model of Patient－centered Medicine量表的效标效度为0.85[19]。

3．基于医生评价的医患沟通评价工具：

医生自我评价是医生对沟通技能的感悟及评价，可以帮助对自己的能力的定位，针对性地发现自己的优势与不足。基于医生自评的医患沟通量表，能够检索到的文献较少，在全科医疗中常用的评价工具主要有医患沟通能力评价表(Medical Communication Competence Scale，MCCS)。MCCS量表起源于美国，是由Cegala等[20]1997年开发的医生自测量表。量表采用李克特7级评分法，共4个维度，25个条目。4个维度分别为：信息传递、信息采集、信息核实、情感交流。克朗巴赫系数为0.83～0.92[20]。

除了上述在全科医疗中常用医患沟通评价专用量表外，还有一些对于医患沟通评价附带在其他量表中，如列斯特评估量表(Leicester assessment package，LAP)[21]、LEARN模式[22]、迷你临床评价量表(Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini－CEX)[23]等。

二、国内全科医生医患沟通评价工具研究应用现状

随着医务工作者服务意识的不断增强，越来越重视医患沟通，国内学者开始积极探索和开发医患沟通质量评价量表，如2014年山东大学附属省立医院赵云霞等[24]设计了《医患沟通质量评价量表》。2015年，北京大学医学部公共卫生学院开发的《门诊医生接诊态度评价量表》[25,26]。但目前我国还未有针对全科医生医患沟通的评价工具，主要对国外全科医疗中常用的部分医患沟通量表进行本土化研究和应用。

1．SEGUE Framework量表的本土化研究：

2006年中国医科大学李娟[27]首次将该量表引入国内，并在医学生中做了该量表适用性、信度和效度研究。采用观察同一学生3个SP站的一致率和Kappa系数来评价量表测评的总体一致性，其值分别为0.84～0.96和0.66～0.92。沟通技能总得分与各沟通纬度得分之间的相关系数为0.13～0.30[27]，呈正向低度相关，内容效度不理想。此研究只评价了医学生的沟通能力，还应扩大样本，在不同类别、年资的医生中进行研究。

2．卡尔加里－剑桥指南(Calgary－Cambridge Guide)的本土化研究：

2003年，香港中文大学Chan等[28]根据香港文化背景将卡尔加里－剑桥指南由原来的7个维度改编成8个，71个条目改编成40个。8个维度分别为：开始会谈、适当的非语言行为、积极倾听、了解患者的期望、提供接诊咨询的结构、共同商榷计划、解释病情和治疗计划、结束谈话。改编后的指南被用来测评全科医生医患沟通培训前后的变化，但并未对该指南做信效度检验[28]。

3．利物浦沟通技巧评价量表(The Liverpool communication skills Assessment scale，LCSAS)的本土化研究：

2013年上海交通大学安泰经济与管理学院徐婷等[29]在原量表的基础上进行翻译和回译，形成中文版LCSAS。内部一致性好，克朗巴赫系数为0.86[29]，验证性因子分析显示了量表的各项指标拟合良好，结构效度较好。

4．诊疗关系共情量表(The Consultation and Relational Empathy Measure，CARE量表)的本土化研究：

2009年CARE量表被Fung等[30]翻译成中文，在香港基层医疗机构中对中文版的CARE量表信效度进行评价，研究结果表明该量表的信度较高，克朗巴赫系数为0.97，结构效度较好[30]。

由于国内外文化差异、就诊过程和医疗制度不同，国外量表不能完全适用我国医患沟通的状况，应根据不同使用目的对国外较常使用的量表进行文化背景调试，但从目前已经本土化的量表来看，还存在一些问题，如"费用"因素是影响我国医患沟通中的一个重要因素，而国际常用的全科领域医患沟通质量评价量表以及国内学者对国外全科领域常用医患沟通量表进行本土化研究中都未将费用列入沟通信息中。因此，在短期内，我们可以使用一些国际常用的全科领域医患沟通质量评价量表对全科医生沟通能力进行评价。但从长远来看，随着分级诊疗的不断落实，对全科医生的各方面能力都提出了极高的要求，沟通技能现已成为全科医生的基本素质之一，根据我国国情开发适合我国全科医生与患者沟通情况的评价工具是非常必要的。

参考文献（略）