* 2020/4/9 二、机械性血栓清除术 1、经导管抽吸： 使用8 ～ 12 F 导管鞘和导引管，沿导丝插至血栓处，以50 ml 或30 ml 注射器反复抽吸。 2、血栓消融器清除血栓： 置入7 ～ 8 F 导管鞘，插入4 ～ 5 F 普通造影导管，注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入，在透视监视下推进至近血栓处，启动血栓消融器进行血栓清除。 * * 三、PTA 及支架置入术 1、PTA：①对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿刺入路。②对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。③髂静脉成形术推荐使用直径为10 ～ 12 mm 的球囊导管；股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8 ～ 10 mm 的球囊导管。④推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1 ～ 3 min。 2 支架植入术：①髂股静脉支架置入术推荐在球囊血管成形术后进行。②髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径12 ～ 14 mm 的自膨式支架。③髂外静脉下段及股总静脉支架植入推 荐使用10 ～ 12 mm 的自膨式支架。 * * 术后处理 1、术后处理： 1）在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、PTA 及支架置入术后，患肢宜水平位抬高30 cm或20°，以利于患肢血液回流和肿胀的消退。

2） 静脉或动脉内保留导管溶栓后2 ～ 3 d，患者可出现轻度发热。发热的原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源，也可能 上述因素兼有。这种情况通常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。 3） 注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病，如某些恶性肿瘤、结缔组织疾病与抗磷脂血栓形成综合征、易栓症等。 4） 髂股静脉支架置入后口服抗凝剂至少6 个月，要求术后1、3、6、12 个月时门诊复诊；6 和12 个月时造影或多普勒超声复查支架通畅情况；以后每年复诊1 次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。 * * 常见并发症的防治 1 、出血和溶血 2、 血管壁损伤 3 、残留血栓和血栓复发 4、突发肺动脉栓塞（ PE） 5 、PTA 和支架置入术后血管阻塞和再狭窄 * * * * 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范 * 2020/4/9深静脉血栓形成(deep venous thrombosiDVT)：是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（PE），DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

DVT一直是临床治疗的难点，至今缺少系统、规范的治疗方法。随着血管腔内微创技术的进步，近年来临床上开展了许多基于微创技术之的新的综合治疗方法。主要有：导管介入直接溶栓、深静脉机械性血栓清除术、球囊扩张和支架置入术及超声血栓消融术等。 * * 病因： 1、静脉损伤 2、血流缓慢 3、高凝状态 （Virchow 血流动力学理论） * 2020/4/9 DVT危险因素1、年龄6、医源性因素2、制动7、血管炎性疾病3、创伤8、慢性内科疾病4、恶性肿瘤9、原发性高凝状态5、外科手术10、既往有静脉血栓病史* 2020/4/9 临床表现和分型 1、疼痛 2、肢体肿胀 3、浅静脉扩张或曲张 4、全身反应 * * DVT分型（部位）1、中央型 2、周围型 3、混合型 * 2020/4/9 DVT临床发病时间分期 1、急性期：发病14天以内 2、亚急性期：发病15-28天 3、慢性期：发病28天以后 4、后遗症期：指出现PTS症状 * * 按严重程度分型 1、常见型DVT 2、重症DVT： ①、股青肿：下肢深静脉严重淤血 ②、股白肿：伴动脉持续痉挛 * * 检查方法 一、实验室检查： 1、血浆D-二聚体测定：＞500μg ／ L（ELISA法） 2、凝血功能检查：PT、INR、FIB、APTT、TT 二、影像血检查： 1、超声多普勒检查 2、下肢静脉CTA 3、下肢静脉MRA 4、放射性核素检查 5、下肢静脉顺行造影 诊断标准：静脉造影 Phlebography * * 诊断标准及影像表现 诊断标准：静脉造影 Phlebography 1923年首次应用于人类，20世纪30年代得到普遍的应用并成为诊断静脉疾病的金标准 造影表现： 1、闭塞或中断 2、充盈缺损 3、再通 4、侧支循环形成 * * DVT治疗 1、一般处理及内科治疗 2、介入治疗（考虑：安全性、时效性、综合性、长期性） * * 一、预防和内科治疗 1、一般处理：卧床休息，抬高患肢30度，急性期过后起床活动时应穿弹力袜。

2、抗凝治疗:首先予以普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，一般用5-7天。肝素和华法林合用至少4-5天。当凝血酶原国际化比率INR2.0时停用肝素，继续用华法林抗凝治疗至少3个月，每日剂量根据INR调整，定期复查INR，维持在2-3之间。 3、药物溶栓：溶栓治疗可减轻症状，但血栓很少能完全溶解，且出血风险大。 * * 二、介入治疗 一、经导管溶栓治疗 1、适应症：①急性期DVT；②亚急性期DVT；③DVT 慢性期或后遗症期急性发作。 2、 禁忌证①3 个月内有脑出血和（或） 手术史、1 个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史；②患肢伴有较严重感染；③急性期髂－股静脉或全下肢DVT， 血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者；④难治性高血压（血压＞ 180 ／110 mmHg）；⑤75 岁以上患者慎重选择。 * * 二、滤器置入术 1、适应症：①下肢急性DVT ②抗凝治疗仍有肺栓塞者③深静脉血栓形成或肺栓塞抗凝治疗失败者④既往有PE病史或可能再发PE者⑤PE栓塞取栓术后⑥准备手术取栓，防止术中脱落⑦慢性肺动脉高压伴高危因素者⑧股髂静脉血栓大于5cm以上的漂移血栓者 ⑨严重心血管病或肺动脉床闭塞超过50%者 * * 三、机械性血栓清除术 机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、及利用血栓消融装置清除血栓。

1 适应证①急性期DVT；②亚急性期髂股静脉血栓。 2 禁忌证①慢性期DVT；②后遗症期DVT； * * 三、PTA 和支架置入术 1 、适应证①不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压（Cockett 合征或May－Thurner 综合征）；②经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；③股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；④慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA） 2 、禁忌证①股静脉长段狭窄、闭塞；②股静脉机化再通不全；③髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。 * * 一、经导管溶栓治疗 1、溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为20 万～ 100 万u ／ d。保留导管通常不超过7 d。 2、 顺行溶栓： ①经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓；②经患侧股静脉穿刺插管至髂静脉并保留导管进行溶栓。 3、逆行溶栓： ①经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。②经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。 4、经动脉留管顺行溶栓：①经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。②经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。

5、推荐：对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经 腘静脉穿刺，行顺行溶栓；对全下肢深静脉急性 栓形成，推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。 * * 操作方法 (1)、穿刺部位。主要有患侧腘静脉、患侧股静脉、健侧股静脉、左或右侧颈内静脉及足背静脉以同侧腘静脉最为常用。单纯髂静脉栓也可经同侧股静脉插管。因从颈内静脉或健侧股静脉途径置管．常受到静脉瓣膜的阻挡而影响导丝及导管的正常操作，且易致闭塞的股浅静脉穿透及瓣膜损伤。静脉穿刺置管成功后，将溶栓导管直接置入血栓闭塞的静脉。腔内，经溶栓导管灌注溶栓药物以使闭塞部位纤溶酶原被最大限度激活．从而达到直接溶栓的目的。 (2)、溶栓导管。溶栓导管有两种，一种是由端孔灌注的溶栓导管和溶栓导丝组成的5F同轴灌注系统；另一种是多侧孔的溶栓导管。 (3)、溶栓药物。最常用的是链激酶、尿激酶和n—PA等，以尿激酶为最常用。 * * * * * *